Apprendre à rédiger des notes d'évolution au dossier vol. 1

Avant-propos 1

Introduction 3

Chapitre I Généralités sur le dossier 5

1.1 Justifications de la tenue d’un dossier 6

1.2 Professionnels utilisant le dossier et les feuilles respectives 8

1.3 Autres feuilles retrouvées dans le dossier du client 9

1.4 Accès au dossier 10

Chapitre II Notes d’évolution de l’infirmière 22

2.1 Qu’est-ce qu’une note d’évolution ? 23

2.2 Justifications de la rédaction des notes d’évolution 24

2.3 Impacts des changements à la Loi sur les infirmières et infirmiers 27

2.4 Importance légale des notes d’évolution 29

2.5 Importance déontologique des notes d’évolution 35

2.6 Distinction entre une donnée objective et une donnée subjective 37

Chapitre III Qualités des notes d’évolution 54

3.1 Qualités des notes d’évolution 55

Chapitre IV Contenu des notes d’évolution de l’infirmière 87

4.1 Quoi écrire ? 88

4.2 Quelques sources d’inspiration pour trouver quoi écrire 92

4.3 Ce qu’il ne faut pas écrire 99

Chapitre V Principes de rédaction des notes d’évolution 107

5.1 Principes généraux 108

5.2 Règles à suivre 109

5.3 Fréquence de rédaction des notes d’évolution 123

5.4 Fausses croyances concernant la rédaction des notes d’évolution 126

Chapitre VI Différentes méthodes de rédaction des notes d’évolution 137

6.1 Formulaires d’enregistrement systématique 138

6.2 Méthode SOAP 141

6.3 Méthode PIE 143

6.4 Méthode des notes ciblées (Focus charting) 145

6.5 Documentation par exception 147

6.6 Notes d’évolution selon le modèle conceptuel McGill 149

Chapitre VII Notes d’évolution et supports technologiques 156

7.1 Systèmes d’information 157

7.2 Utilisation d’un télécopieur 160

7.3 Boîte vocale et téléavertisseur 160

Chapitre VIII Plan thérapeutique infirmier 165

Chapitre IX Exercices 177

Lexique 187

Localisation des manifestations observées 195