Volume 1

4e édition revue et corrigée - ISBN 9782923565064
232 pages
140 x 216 mm

Volume 2

4e édition - ISBN 9782921180917
280 pages
140 X 216 mm

Avant-propos 1

Introduction 3

Chapitre I Généralités sur le dossier 5

1.1 Justifications de la tenue d’un dossier 6

1.2 Professionnels utilisant le dossier et les feuilles respectives 8

1.3 Autres feuilles retrouvées dans le dossier du client 9

1.4 Accès au dossier 10

Chapitre II Notes d’évolution de l’infirmière 22

2.1 Qu’est-ce qu’une note d’évolution ? 23

2.2 Justifications de la rédaction des notes d’évolution 24

2.3 Impacts des changements à la Loi sur les infirmières et infirmiers 27

2.4 Importance légale des notes d’évolution 29

2.5 Importance déontologique des notes d’évolution 35

2.6 Distinction entre une donnée objective et une donnée subjective 37

Chapitre III Qualités des notes d’évolution 54

3.1 Qualités des notes d’évolution 55

Chapitre IV Contenu des notes d’évolution de l’infirmière 87

4.1 Quoi écrire ? 88

4.2 Quelques sources d’inspiration pour trouver quoi écrire 92

4.3 Ce qu’il ne faut pas écrire 99

Chapitre V Principes de rédaction des notes d’évolution 107

5.1 Principes généraux 108

5.2 Règles à suivre 109

5.3 Fréquence de rédaction des notes d’évolution 123

5.4 Fausses croyances concernant la rédaction des notes d’évolution 126

Chapitre VI Différentes méthodes de rédaction des notes d’évolution 137

6.1 Formulaires d’enregistrement systématique 138

6.2 Méthode SOAP 141

6.3 Méthode PIE 143

6.4 Méthode des notes ciblées (Focus charting) 145

6.5 Documentation par exception 147

6.6 Notes d’évolution selon le modèle conceptuel McGill 149

Chapitre VII Notes d’évolution et supports technologiques 156

7.1 Systèmes d’information 157

7.2 Utilisation d’un télécopieur 160

7.3 Boîte vocale et téléavertisseur 160

Chapitre VIII Plan thérapeutique infirmier 165

Chapitre IX Exercices 177

Lexique 187

Localisation des manifestations observées 195

Avant-propos 1

Introduction 3

Chapitre I Contenu des notes d’évolution 5

1.1 Description d’une manifestation 6

Douleur 7

Analgésie contrôlée par le client 19

Modifications des signes vitaux 20

Toux et état respiratoire 21

Vomissements 24

1.2 Attitudes et comportements 30

1.3 Autosoins 39

Hygiène personnelle 39

Alimentation 40

Déplacements 44

Habillement 50

1.4 Fonctions d’élimination 50

1.5 Changements de position 51

1.6 Inscription des médicaments 53

Non-administration des médicaments 54

Médication PRN 55

1.7 Admission, départ et transfert 60

Admission 61

Départ 64

Départ sans autorisation médicale 70

Transfert 71

Chapitre II Méthodes de soins 76

2.1 Inscription des méthodes de soins 78

Méthodes de soins intraveineux 79

Méthodes de soins portant sur la fonction urinaire 93

Méthodes de soins portant sur la fonction intestinale 97

Méthodes de soins nasogastriques 102

Méthodes de soins des plaies 107

Méthodes de soins portant sur la fonction respiratoire 114

Prélèvements de spécimens 116

Application de chaleur, de froid, et bains partiels 117

Chapitre III Notes d’évolution dans des situations particulières 124

3.1 Enseignement au client 125

3.2 Périodes d’entretien avec le client 131

3.3 Attitudes et comportements du client dans des situations de
problèmes de santé mentale 136

Admission d’un client en psychiatrie 139

Description de l’affect 141

Anxiété 143

Agressivité 145

Recours à des mesures de contention et d’isolement 146

Fugue 150

Suicide 151

Délire 153

3.4 Troubles cognitifs 155

Errance 157

3.5 Notes d’évolution en période préopératoire 158

3.6 Notes d’évolution en période postopératoire 163

3.7 Examens diagnostiques invasifs 169

3.8 Appels au médecin et visite médicale 171

3.9 Accidents, incidents et risques d’accidents 174

3.10 Manœuvres de réanimation 184

3.11 Décès 185

3.12 Comportements de non-observance 187

3.13 Notes d’évolution à l’urgence 188

Arythmies 194

3.14 Notes congruentes avec le plan thérapeutique infirmier 196

3.15 Notes d’évolution en post-partum 198

3.16 Gestion du processus de soins 200

Chapitre IV Notes d’évolution en services ambulatoires 208

4.1 Médecine de jour et chirurgie d’un jour 209

4.2 Notes d’évolution en santé communautaire 219

Chapitre V Exercices de rédaction 230

Annexes 240

Index 268