Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier volumes 1 et 2

Ce manuel est toujours le modèle de référence de rédaction des notes d’évolution au dossier. Car Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier d’Yvon Brassard est reconnu par les professionnelles de la santé du Québec.

Mais aussi, infirmières et infirmiers de la francophonie, au delà des différences de pratiques et de législation, s’en inspirent au quotidien. C’est un livre incontournable, que ce soit dans le cadre de l’apprentissage des élèves infirmières ou d’une actualisation de la pratique professionnelle.

Prix spécial 52.20$ pour les 2 livres

Volume 1 5e éd

Volume 2 5e éd

Notes d’évolution au dossier de l’usager

Les notes d’évolution sont elles vraiment nécessaires? On se demande parfois si ce n’est pas trop en faire. Le chapitre II de la Loi sur les services de santé et des services sociaux (S-4.2 LSSSS) décrit les exigences en matière de dossier de l’usager. Il doit témoigner des services dispensés. Ainsi, il consolide l’intervention des professionnelles de la santé: par sa continuité, sa cohérence, son efficacité et les gestes posées. Aussi, c’est un outil de concertation et de suivi des différents services et intervenantes.

Ainsi, les notes d’évolution font parties du dossier de l’usager et sont le résumé de chaque intervention dont il bénéficie. En effet, ces notes d’évolution, tout en respectant les normes des pratiques des équipes professionnelles, sont présentées selon la séquence des soins apportés au patient. Alors, l’existence même du dossier permet d’avoir l’ensemble des informations et de pouvoir les recouper.

Les notes d’évolution au dossier sont la confirmation des actes professionnels posés et que ce qui est écrit a été fait et ce qui n’est pas écrit n’a pas été fait.

La qualité des notes d’évolution au dossier

Ce n’est pas seulement un instrument de communication interprofessionnelle, les notes d’évolution au dossier constituent une obligation légale. Mais quand écrire, quoi écrire et comment écrire? Nous sommes ici au cœur du questionnement des professionnelles de la santé. C’est dans le volume 1 d’Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier, d’Yvon Brassard, que nous trouvons un ensemble de réponses et d’explications.

C’est la qualité d’écriture des notes qui permet une transmission adéquate de l’information. Et, cette qualité d’écriture est définie selon des critères bien définis. Les notes doivent être :

• Véridiques;
• Complètes;
• Pertinentes;
• Précises;
• Concises;
• Chronologiques;
• Sans faute d’orthographe ou de syntaxe.

Et puis, ce n’est pas quand tout va bien qu’on se rend nécessairement compte de la justesse des notes. C’est souvent dans des moments critiques où l’on se doit de comprendre vite et d’agir rapidement. La qualité des notes d’évolution au dossier prend alors toute sa pertinence professionnelle et juridique.

Quand écrire

Nous trouvons une référence dans le Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements (Chapitre 3, section 1 art. 6 par. 22). C’est donc au conseil d’administration des établissements de définir leur propre règle à ce sujet. En principe la prise de note se fait immédiatement après les actes ou les gestes posés, mais il peut y avoir, exceptionnellement ce que l’on appelle une note tardive. Il faut alors considérer si la continuité, la sécurité et la qualité de la prestation des soins et des services sont préservées. Ainsi, il faut saisir le contenu d’une note tardive:

• Indiquer qu’il s’agit d’une note tardive;
• Noter la date et l’heure de la rédaction de la note;
• Rapporter la date et l’heure de l’intervention;
• Signifier la raison de la rédaction d’une note tardive;
• Décrire de façon complète l’intervention dispensée;
• Compléter par la signature de l’intervenante.

Les questions des notes d’évolution au dossier

Le volume 1 est donc principalement orienté sur la rédaction des notes. Ce que l’on doit y retrouver, quels en sont les principes, les différentes approches méthodologiques de la prise de notes. Enfin l’auteur conclu par les rapports qu’entretiennent les TIC (télécopieur, Internet, etc.) avec la rédaction des notes d’évolution au dossier. Enfin, une attention particulière est apportés au plan thérapeutique infirmier.

Le volume 2 de ce livre soins infirmiers reprend au début les principes de la prise des notes. Mais dans un contexte d’application de l’ensemble des aspects de la démarche de soins infirmiers. Par exemple, la description des manifestations (douleur) puis des modifications des signes vitaux, etc. L’auteur entre alors dans la prise de notes des méthodes de soins. Méthodes de soins intraveineux, des fonctions urinaires, fonctions intestinales, etc. Il porte une attention particulière à la prise de notes en situation particulières. Celle de l’enseignement au client, prise de notes en situation de problèmes de santé mentale (psychologiques et psychiatriques). L’admission en psychiatrie, situation d’anxiété, mesure de contention, mesure d’isolement Mais aussi en période préopératoire et postopératoire. Une partie importante est allouée aux notes d’évolution au dossier en services ambulatoires.

Nous avons repris l’offre spéciale sur les notes d’évolution au dossier faite lors de la sortie du livre.

l’Éditeur
27 juillet 2018