Autosoin dans les notes d’évolution au dossier

Autosoin dans les notes d’évolution au dossier
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La pratique d’autosoin du client dépasse le contexte habituel des maladies chroniques comme le diabète ou autres. Elle s’est développée en fonction de maladies qui s’étendent sur une longue durée comme lors de cancers ou de maladies cardiaques. Elle fait aussi partie d’une pratique autonome au quotidien. C’est pour cela que depuis plusieurs années une alliance thérapeutique, un partenariat, s’est installée entre le client et les professionnels de la santé.

Autosoin dans les notes d’évolution

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Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier – vol. 1 et 2

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L’ensemble des données sur le patient (le client) constitue les notes d’évolution au dossier médical : on y retrouve sa situation de santé, les diagnostics médicaux, les plan diagnostiques et thérapeutiques dispensées et leurs résultats, l’accompagnement des proches, etc. C’est donc l’élément fondamental de la communication professionnelle, essentiel au maintient de la cohésion de l’équipe médicale. Il témoigne de ce fait de la compétence professionnelle de l’infirmière.

L’enseignement en autosoin fait maintenant partie du plan thérapeutique et en ce sens, il convient de le consigner dans les notes d’évolution au dossier. L’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec en donne la définition suivante : la capacité d’une personne (famille, groupe ou collectivité) d’accomplir les activités qui répondent le mieux à ses besoins de santé ainsi qu’à ceux de son entourage.

Autosoin et diagnostics infirmiers

Il est donc nécessaire de passer par un diagnostic infirmier qui donnera une évaluation de la capacité du client pour déterminer le type d’aide à lui apporter. Car on déduit aussi par là les mesures ciblant le maintien de la stabilité physique, l’évitement de comportements qui peuvent aggraver l’état et la détection des symptômes précoces de détérioration, il est important d’être en mesure de détecter le déficit en soins personnels.

Pour toutes ces raisons, on comprend que la tenue du dossier médical doit être des plus rigoureuse, car dans sa pratique quotidienne, l’infirmière prend un nombre de plus en plus important de décisions, pose de plus en plus de gestes professionnels et fait de plus en plus d’interventions complexes qui touchent à la qualité de vie des patients, des clients.

Autosoin et démarches en soins infirmiers

Les notes d’évolution au dossier favorisent la coordination dans la planification des soins et sont essentielles pour en assurer la continuité. Dans le cadre de la démarche de soins infirmiers dont font parties les diagnostics on retrouve des moments privilégiés pour la cueillette d’éléments de données lors des repas, de l’hygiène personnelle, des déplacements ou encore de l’habillement. Ce qui importe, c’est de décrire le comportement du client, la description de la capacité ou de l’incapacité de ce dernier à effectuer ces tâches d’autosoin revêt dès lors un intérêt particulier puisque cela renseigne entre autres sur son degré d’autonomie.

 

l’Éditeur