Dossier infirmier principes de rédaction

Le manuel de référence Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier de Yvon Brassard se divise en deux parties . Ainsi, le premier volume décrit le dossier infirmier, les principes de rédaction des notes d’évolution. On présente aussi les différentes méthodes de rédaction au dossier infirmier.  Puis le deuxième volume s’attarde plutôt au contenu des notes d’évolution, aux méthodes de soins et aux situations spécifiques.

Mais qu’en est-il exactement du dossier infirmier ?

Le dossier infirmier

Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier – vol.1 et 2

Spécial 56.00$ 50.40$ 

Alors, l’ensemble des données sur le patient (le client) constitue les notes d’évolution au dossier médical . On y retrouve sa situation de santé, les diagnostics médicaux, les plan diagnostiques et thérapeutiques dispensées et leurs résultats, etc.

C’est donc l’élément fondamental de la communication professionnelle, essentiel au maintient de la cohésion de l’équipe médicale. Il témoigne de ce fait de la compétence professionnelle de l’infirmière.

Une personne qui lit les notes d’un dossier infirmier devrait être en mesure de se faire une idée claire et objective de l’état général du patient.

Avec l’évolution du système de santé, les notes d’évolution se sont adaptées aux communications modernes que représente l’informatisation du dossier.

Dossier infirmier et notes d’évolution

Les notes d’évolution au dossier infirmier se retrouvent sous différentes appellations. Par exemple. les notes d’observation, observation de l’infirmière, comte-rendu des soins infirmiers, observations en soins infirmiers, etc.

C’est aussi un document juridique légalement constitué qui peut servir de preuve en justice.

En ce sens, les qualités des notes d’évolution du dossier infirmier doivent être: véridiques, pertinentes, factuelles, précises, concises, lisibles, chronologiques et… sans fautes.

De plus, sur la base que ce qui est noté a été fait, ce qui n’apparaît pas, ne l’a pas été.

Cette obligation de documentation permet la transmission de l’information sur le client à tous les intervenants de l’équipe de santé.

Les notes d’évolution au dossier favorisent la coordination dans la planification des soins et sont essentielles pour en assurer la continuité.

Car il permet d’attester, par la traçabilité des gestes posés, que chaque intervenant de l’équipe de santé a fourni les soins appropriés (requis).

Utilité du dossier infirmier

Efficacité des soins dispensés, leur qualité, la condition du patient, la réaction à ces soins, sont autant d’éléments consignés dans les notes du dossier infirmier. Le patient et les personnes qui prodiguent les soins sont par le fait même protégés.

l’Éditeur