Le dossier médical et le dossier médical en ligne 2020

Le dossier médical ou le dossier médical électronique constitue la pièce centrale des soins dispensés au client. C’est par lui que communiquent et se coordonnent toutes les intervenantes qui participent aux soins. Il contient toutes les informations, données et événements concernant l’historique médical d’une personne.

Pourquoi un dossier médical?

dossier médical en ligneParce qu’il contient tous ces renseignements essentiels dans les situations de soins continus dispensés au client par les infirmières, les médecins et l’équipe de soins. De plus, il sert ses intérêts et guide les soins qu’il reçoit. C’est donc important de bien assimiler la composition et utilisation du dossier.

Outre son importance médicale, le dossier médical compose un ensemble de documents juridiques pouvant être utilisés, lors de différents, comme éléments de preuve des interventions thérapeutiques. Il est donc essentiel, en toutes circonstances, que le dossier médical doit être lisible et factuel.

(Le manuel Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier, livre 1, présente en tout premier lieu les raisons de la tenue du dossier médical.)

Dossier médical en ligne: DSQ

Le DSQ (Dossier santé Québec) est l’informatisation et la mise en ligne sécurisée de l’ensemble des dossiers médicaux du Québec. Il Dossier médical informatisé Ula Kuzmarassemble et sauvegarde l’information sur la santé de chaque individu et en permet la consultation par les médecins et autres membres de l’équipe de soins en charge du client. Le DSQ conserve toutes les mêmes exigences et contraintes que le dossier papier. En voici un extrait de ce que l’on y retrouve:

  • Quel est le rôle du dossier médical en ligne dans les communications et quelles qualités il doit présenter.
  • Quel apport il représente dans la recherche scientifique ou encore dans la résolution de problèmes.
  • Quelle source de données statistiques il fournit aux différents besoins des établissements de santé et épidémiologiques.
  • Quels types de documents pédagogiques il peut fournir aux différents secteurs de formation.
  • Enfin, une autre utilité et non la moindre, quelles sont les types de preuves qui peuvent servir en justice.

Le DSQ permet de plus à l’équipe de soins en charge du client:

  • un accès direct par les professionnels à certains renseignements de santé, peu importe la région du Québec où vous consultez;
  • une intervention plus rapide, particulièrement en situation d’urgence, puisque le temps dédié à la recherche de certains renseignements de santé est réduit;
  • une meilleure gestion de vos prélèvements et examens, allant même jusqu’à vous éviter de subir plusieurs fois un même prélèvement ou examen si vous devez consulter plus d’un professionnel de la santé et des services sociaux;
  • un ajustement optimal de votre médication par le partage de votre historique de médicaments et de vos résultats, ce qui contribue notamment à éviter des interactions indésirables entre les médicaments qui vous sont prescrits;
  • une collaboration interprofessionnelle plus efficiente grâce à une connaissance des professionnels de la santé et des services sociaux1.

Le CSQ pour les usagers

Le CSQ ou Carnet Santé Québec, est la partie du dossier médical accessible en ligne par l’usager ou le patient.

Il permet à chaque personne de:

  • Consulter sa liste de médicaments inscrits en pharmacie;
  • Suivre ses résultats de prélèvements;
  • Consulter ses rapports d’imagerie médicale;
  • Prendre rendez-vous en ligne avec un médecin de famille à l’aide du service;
  • Prendre rendez-vous santé Québec;
  • D’annuler ses rendez-vous au besoin;
  • De voir l’historique de ses rendez-vous;
  • De s’inscrire et modifier une inscription au Guichet d’accès à un médecin de famille.

Les professionnels faisant appel au dossier médical en ligne

Rappelons une fois de plus que le Dossier Santé Québec DSQ ( que l’on qualifie aussi par électronique ou informatisé ) rempli les mêmes rôles auprès des mêmes professionnelles. La pratique des deux dossiers diffère peu. Yvon Brassard note cependant les qualités différentes qu’apporte le dossier en ligne (Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier, livre 1, pages 156-164.). Lisibilité, facilité d’accès, diminution des erreurs en sont quelques caractéristiques.

Le dossier sert à un nombre important d’intervenantes de l’équipe multidisciplinaire. Cela va de l’infirmière, du médecin jusqu’à l’audiologiste. Ainsi chacun rédige ses observations sur des feuilles qui leur sont dédiées selon leur service respectif. Chaque intervenante, dont l’infirmière, peut alors s’enquérir des évaluations déposées.

Les feuilles utilisées par les différents professionnels

Nous retrouvons aussi dans le manuel d’Yvon brassard quelles sont les feuilles respectives qu’utilisent les différents membres de l’équipe interdisciplinaire. Plus précisément l’auteur précise quelles feuilles sont utilisées par l’infirmière et celles par le médecin (page 8 et 9). Nous retrouvons aussi en pages 200 à 222, 22 feuilles et formulaires attachés aux responsabilités de l’infirmière.

L’accès au dossier médical électronique DSQ

L’accès au dossier médical en ligne ne pose pas plus de problème que le dossier traditionnel, ni pour les professionnels qui l’utilisent au quotidien, ni pour le client lui-même. La Loi sur les services de santé et les services sociaux s’applique de la même manière aux deux entités. Ainsi, les limitations ou restrictions d’accès sont les mêmes.

Et les notes d’évolution au dossier

Nous savons maintenant où s’intègre les notes d’évolution de l’infirmière ainsi que les feuilles particulières qu’elle utilise dans le cadre de sa charge: le dossier médical électronique.

Compléments d’informations en ligne

Le dossier médical et l’infirmière en pratique privée, AMZIANE, Sonia

Le dossier patient au Québec, MÉNARD, Jean-Pierre, Martin MÉNARD

Le contenu du dossier médical, EDUCALOI

Le dossier médical un document juridique, ACPM

Carnet santé Québec

Dossier médical,  Collège des médecins du Québec

À qui appartient le dossier médical? ACPM

De l’importance des dossiers médicaux, ACPM

Examen médical des demandeurs de la résidence permanente, Gouvernement du Canada

l’Éditeur

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