Le dossier médical et le dossier médical en ligne

Notes d'évolution infirmière exercices
Le dossier médical et le dossier médical en ligne
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Le dossier médical en ligne constitue la pièce centrale des soins dispensés au client. C’est par lui que communiquent et se coordonnent toutes les intervenantes qui participent aux soins.

Pourquoi un dossier médical ou un dossier médical en ligne?

dossier médical en ligne

Parce que c’est là que sont rassemblées toutes les informations sur le client. Et il sert ses intérêts et guide les soins qu’il reçoit. Lors de ses stages, l’élève infirmière ou l’élève infirmière auxiliaire doit bien assimiler la composition et utilisation du dossier.

Le manuel Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier, livre 1, présente en tout premier lieu les raisons de la tenue du dossier médical. Sa version contemporaine, le dossier médical en ligne, de plus en plus implanté dans les centres hospitaliers et CLSC, conserve toutes les mêmes exigences et contraintes. En voici l’extrait de ce que l’on y trouve.

 

  • Quel est le rôle du dossier médical dans les communications et quelles qualités il doit présenter.
  • Quel apport il représente dans la recherche scientifique ou encore dans la résolution de problèmes.
  • Quelle source de données statistiques il fournit aux différents besoins des établissements de santé et épidémiologiques.
  • Quels types de documents pédagogiques il peut fournir aux différents secteurs de formation.
  • Enfin, une autre utilité et non la moindre, quelles sont les types de preuves qui peuvent servir en justice.

Les professionnels faisant appel au dossier médical

Rappelons une fois de plus que le dossier médical en ligne ( que l’on qualifie aussi par électronique ou informatisé ) rempli les même rôles auprès des mêmes professionnelles. La pratique des deux dossiers diffère peu. Yvon Brassard note cependant les qualités différentes qu’apporte le dossier en ligne (Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier, livre 1, pages 156-164.). Lisibilité, facilité d’accès, diminution des erreurs en sont quelques caractéristiques.

Le dossier sert à un nombre important d’intervenantes de l’équipe multidisciplinaire. Cela va de l’infirmière, du médecin jusqu’à l’audiologiste. Chacun rédige ses observations sur des feuilles qui leur sont dédiées selon leur service respectif. Chaque intervenante, dont l’infirmière, peut alors s’enquérir des évaluations déposées.

Les feuilles utilisées par les différents professionnels

Nous retrouvons aussi dans le manuel d’Yvon brassard quelles sont les feuilles respectives qu’utilisent les différents membres de l’équipe interdisciplinaire. Plus précisément l’auteur précise quelles feuilles sont utilisées par l’infirmière et celles par le médecin (page 8 et 9). Nous retrouvons aussi en pages 200 à 222, 22 feuilles et formulaires attachés aux responsabilités de l’infirmière.

L’accès au dossier médical en ligne

L’accès au dossier électronique ne pose pas plus de problème que le dossier traditionnel, ni pour les professionnels qui l’utilisent au quotidien, ni pour le client lui-même. La Loi sur les services de santé et les services sociaux s’applique de la même manière aux deux entités. Les limitations ou restrictions d’accès sont les mêmes.

Et les notes d’évolution au dossier

Nous savons maintenant où s’intègre les notes d’évolution de l’infirmière ainsi que les feuilles particulières qu’elle utilise dans le cadre de sa charge: le dossier médical en ligne.

l’Éditeur

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