Plan thérapeutique infirmier exemple et notes d’évolution

Notes d'évolution infirmière exercices
Plan thérapeutique infirmier exemple et notes d’évolution
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Les étudiantes infirmières trouverons dans ce manuel une présentation pratique du plan thérapeutique infirmier exemple d’intégration avec les notes d’évolution au dossier.

Définition et objectif du plan thérapeutique infirmier

«Le plan thérapeutique infirmier est une norme de documentation des décisions cliniques de l’infirmière, adoptée par l’OIIQ. Son objectif: assurer un suivi optimal du patient.»

Voilà la référence et explication de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. De plus, rappelons que l’OIIQ offre dans le cadre de ses activités la formation et la certification du PTI informatisé.

L’engagement du PTI

Le plan thérapeutique infirmier met à disposition la totalité des choix cliniques déterminés par l’infirmière selon ses estimations de la situation clinique du client.

Le PTI dans Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier

Plan thérapeutique infirmier exemple

Dans le manuel d’Yvon Brassard, le volume 1, nous retrouvons une définition plus générale du plan thérapeutique infirmier et la référence aux dispositions législatives dans le domaine de la santé (2003) mieux connue sous le nom de Loi 90. Ce qui a amené une nouvelle réalité:

«Le champ d’expérience de l’infirmière s’est vu élargi en mettant l’emphase sur l’évaluation de la condition clinique de la personne» nous dit Yvon Brassard. Nous retrouvons dans son texte l’intégration précise qui détermine et ajuste le PTI et sur quelle base cela se fait. Il importe d’en définir les principales composantes: constat d’évaluation et suivi clinique.

L’auteur présente donc dans le manuel quatre analyses de situations cliniques et l’orientation de relation dans les notes d’évolution au dossier. Recevez la table des matières par courriel:

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Plan thérapeutique infirmier exemple d’études de cas

Le manuel aborde en grande partie l’étude de cas cliniques. Ce qui est une atout pour les apprenantes de techniques infirmières, de sciences  infirmières et de soins de santé. Ainsi, elles seront en mesure d’articuler l’utilisation des notes d’évolution au dossier conjointement avec le PTI.

1. Plan thérapeutique infirmier exemple en pédiatrie

Ici, Yvon Brassard nous propose, en collaboration avec Josée Bonnoyer, une analyse de situation clinique. Il s’agit d’une enfant de 4 ans atteinte de leucémie aigüe lymphoblastique. Elle est hospitalisée et placées en isolation pour une surinfection de lésions de varicelle suite à un grattage excessif. Des mesures de protection strictes sont prises.

On présente donc les notes d’évolution d’une plage horaire et l’extrait du plan thérapeutique infirmier exemple. Une série de questions suit et nous guide selon les données fournies et sur ce qui devrait être noté à partir de là.

2. Plan thérapeutique infirmier exemple en obstétrique

Dans cette étude de cas, il s’agit d’une femme de 28 ans qui vient d’accoucher de son deuxième enfant il y a trois heures. Malgré le bon déroulement de l’accouchement, elle se sent fatiguée et elle a perdu beaucoup de sang. Alors, l’infirmière de relève consulte le dossier, les signes vitaux et autres indicateurs de l’état de la cliente. Elle consulte aussi le PTI constitué lors du premier accouchement.

Il faut alors se demander quels sont les éléments inspirés du premier PTI que l’infirmière devrait consigner dans les notes d’évolution et qui éventuellement serviraient à adapter ce plan thérapeutique infirmier exemple à la situation actuelle de la cliente.

Enfin, en regard des données actuelles que l’infirmière recueille, aurait-on raison d’ajouter le problème prioritaire de risque d’hémorragie post-partum au PTI de la cliente?

3. Plan thérapeutique infirmier exemple d’anxiété

Un client de 54 ans lit tranquillement dans son lit lorsqu’il ressent de forts battements cardiaques. Alors, son épouse le conduit à l’urgence où on le place sous surveillance électrocardiographique. Un médecin décide de l’hospitaliser et l’infirmière inscrit les notes d’évolution et ouvre un PTI pour le client.

Cette étude de cas «d’anxiété reliée à un manque de connaissance», tel que posé par l’infirmière, pose des questions sur la façon de documenter   le PTI et sur la continuité de la surveillance spécifique de l’anxiété du client.

4. Plan thérapeutique infirmier exemple en gériatrie

On présente cette fois le cas d’un homme de 77 ans admis à l’unité gériatrique suite à un début de perte d’autonomie. Les causes sont multiples: insuffisance cardiaque sévère, emphysème et maladie de Parkinson. Il reste toutefois lucide mais demande de l’aide pour ses AVQ.

Alors, l’infirmière prend des notes d’évolution sur la matinée et ouvre un PTI.

La situation ici présentée pose la question des liens faire entre les notes d’évolution au dossier et le PTI.

5. Plan thérapeutique infirmier exemple de maladie infectieuse, de douleur, en santé mentale, en chirurgie

Le manuel ne présente pas tous ces cas d’application au PTI. Ce serait cependant un bon apprentissage qu’à partir des exemples présentés par l’auteur, l’étudiante ou l’étudiant puisse se pratiquer dans divers domaine.

Plan thérapeutique infirmier exemple en conclusion

« L’implantation du plan thérapeutique infirmier exemple dans les milieux de soins oblige déjà l’infirmière à reconsidérer son rôle dans l’évaluation clinique d’une situation de santé. Si le PTI constitue en soi une note d’évolution distincte, cela n’exclut pas l’importance des autres notes écrites par l’infirmière. Au contraire, les qualités inhérentes aux notes d’évolution s’en voient rehaussées, indépendamment de la méthode de rédaction utilisée. Il faudra inévitablement en renforcer la pertinence et la précision pour qu’elles soient complémentaires et congruentes avec le PTI. En définitive, ces deux instruments sont révélateurs d’une réelle continuité de soins. »

«Plan thérapeutique infirmier», Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier, volume 1, Brassard Y., pages 165-176.

l’Éditeur

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